1. Dados do Cliente

2. Possui seguro atualmente?

Sim Não

3. Caso a resposta anterior for sim, em qual companhia o veiculo esta segurado?

Selecione Alfa Allianz Azul Bradesco HDI Itaú Liberty Mapfre Porto Seguro Sancor Sompo Sul América Tokio Marine Zurich Não sei informar Outra

4. Classe de bônus atual?

Selecione 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Não sei informar

5. Quantidade de sinistros na última vigência?

Selecione Nenhum Um Dois Acima de Dois Não sei informar

6. Dados do Veículo

7. Questionário de avaliação de risco

8. Tipo de moradia:

Selecione Casa com Portão Manual Casa com Portão Eletrônico Casa em Condomínio Fechado Apartamento Outros

9. Possui garagem?

Selecione Sim, durante o dia e a noite Sim, apenas durante o dia Sim, apenas durante a noite Não possui garangem

10. Utilização do veículo?

Selecione Locomoção Diária - Particular Uso Comercial - Vendas e Representações Táxi Outros

11. Possui condutor menor de 26 anos?

Selecione Sim, apenas do sexo feminino Sim, apenas do sexo masculino Sim, ambos os sexos Não

12. Quilometragem média diária percorrida

Selecione de 0 a 30 km por dia de 30 a 50 km por dia mais de 50 km por dia